Zorg voor de leden

Een belangrijk aspect van ons leven is de zorg voor ouderen en zieken. Aan zorg zitten allerlei immateriële aspecten en waarden vast. Het is echter onvermijdelijk om het hier vooral te hebben over materiële zaken: hoe krijgen de zeer oude en hulpbehoevende leden van onze instituten professionele zorg, hoe wordt die betaald en welke regelingen zijn er. We betreden hier een terrein waarop de overheid intensief aan het werk is. Voortdurend wordt er geschaafd aan de regelgeving, vooral om de kosten te beheersen. Dit hoofdstuk begint met een uitleg over de diverse wetten. Vervolgens wordt uitgelegd bij welke instantie zorg moet worden aangevraagd. Tenslotte wordt het Persoonsgebonden Budget (PGB) en zorg in natura uitgelegd.

Belangrijke wetten

Zorgverzekeringswet (Zvw)

De Zorgverzekeringswet geeft verzekerden aanspraak op verschillende vormen van zorg die op genezing zijn gericht. Voorbeelden van aanbieders van deze zorg zijn huisartsen, ziekenhuizen en wijkverpleging. Binnen de Zvw is de zorgprofessional verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het bepalen van de daaruit voortvloeiende, noodzakelijke, beroepsmatige zorg.

Voor het indiceren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving is de wijkverpleegkundige verantwoordelijk. In dit kader heeft V&VN, de beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden, het Normenkader voor het indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving opgesteld. Hierin is vastgelegd dat het indiceren en organiseren van zorg is gericht op het versterken van eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten én personen uit het sociale netwerk. Met andere woorden: bij het stellen van een indicatie houdt de wijkverpleegkundige ook rekening met wat de mantelzorger en andere familieleden en bekenden uit het sociale netwerk kunnen doen en de belastbaarheid van de mantelzorger.

Wet langdurige zorg (Wlz)

Mensen op wie permanent toezicht moet worden gehouden om te voorkomen dat zij in de problemen komen of die 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig hebben, komen in aanmerking voor langdurige zorg. Dat is geregeld in de Wet langdurige zorg. Langdurige zorg is een algemene beschrijving van veel vormen van zorg die onderling sterk verschillen, zowel in aard als in intensiteit. Langdurige zorg kan ook thuis geboden worden, indien de cliënt daarvoor kiest en het zorgkantoor daarmee akkoord gaat.

Ook in de langdurige zorg staat de eigen regie van cliënten voorop. Op hun verzoek kunnen ze worden bijgestaan door hun naasten, die een bijdrage aan de zorg en ondersteuning kunnen (blijven) verlenen. Bij het stellen van de indicatie voor langdurige zorg wordt er formeel geen rekening gehouden met mantelzorg. Wat voor zorg en ondersteuning de cliënt nodig heeft, wordt vastgelegd in het zorgplan.

Als de cliënt of zijn vertegenwoordiger dat wil, wordt ook de mantelzorger bij het overleg betrokken. Het zorgplan hoort opgesteld te worden voor aanvang van de zorgverlening of zo spoedig mogelijk daarna. Doel van de zorgplanbespreking is de cliënt (en zijn vertegenwoordiger) zeggenschap te geven over de invulling van de zorg. Wat cliënt en mantelzorger zelf willen/ kunnen doen is onderdeel van het gesprek.

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

De Wet maatschappelijke ondersteuning geeft gemeenten de verantwoordelijkheid om hun inwoners zo nodig te ondersteunen bij zelfredzaamheid en participatie. Als ondersteuning nodig is, wordt gekeken naar wat de mogelijkheden zijn: wat de hulpbehoevende zelf kan, wat het sociale netwerk wil en kan doen en wat vrijwilligers kunnen bijdragen. Voor wie – ook met steun van de omgeving – niet (meer) zelfredzaam kan zijn, is en blijft beroepsmatige ondersteuning of passende zorg op maat beschikbaar.

De eigen mogelijkheden van de cliënt én de mantelzorger zijn het uitgangspunt in de Wmo. In het gesprek ‘aan de keukentafel’ wordt niet alleen gekeken wat de mantelzorger kan bijdragen aan de ondersteuning en zorg, maar óók wat de mantelzorger zelf nodig heeft aan ondersteuning om die rol te kunnen vervullen. Bijvoorbeeld door de cliënt huishoudelijke hulp te bieden, mede ter verlichting van de mantelzorger.

Mantelzorgers die zelf onvoldoende zelfredzaam zijn, kunnen ondersteuning – een maatwerk­voorziening – van de gemeente krijgen. Ook respijtzorg, zoals kortdurend verblijf in een zorghotel of dagopvang, bedoeld om de werkzaamheden van de mantelzorger tijdelijk te verlichten, is opgenomen in de Wmo. Gemeenten leggen bovendien in een verordening vast hoe mantelzorgers jaarlijks een blijk van waardering ontvangen.

Wie bepaalt welke zorg vergoed wordt?

Zorgverzekeringswet

Het Zorginstituut adviseert de overheid over de inhoud en de omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket. Het Rijk stelt het wettelijk verzekerde zorgpakket vast. Zorgverzekeraars informeren zorgaanbieders elk jaar over hun zorginkoopbeleid. Zorgverzekeraars maken met aanbieders afspraken over prijs, volume en kwaliteit van te leveren zorg.

Wet langdurige zorg

Het Zorginstituut adviseert het Rijk over de inhoud en de omvang van het wettelijk verzekerde pakket. Het Rijk stelt het wettelijk verzekerde pakket vast en bepaalt wie hier wanneer aanspraak op kan maken. Zorgkantoren informeren zorgaanbieders elk jaar over hun zorginkoopbeleid. Zorgkantoren maken afspraken met aanbieders over prijs, volume en kwaliteit van te leveren langdurige zorg.

Wet maatschappelijke ondersteuning

Het Rijk legt wettelijk vast wat gemeenten moeten regelen, maar niet hoe ze dit moeten doen. Gemeenten bieden algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen. Gemeenten maken afspraken met aanbieders over de voorwaarden waaronder ondersteuning wordt geleverd. Gemeenten bepalen welke ondersteuning als algemene voorziening wordt aangeboden.

Persoonsgebonden budget (pgb) en zorg in natura

Persoonsgebonden budget

Met een persoonsgebonden budget (pgb) bepaalt u zelf wie uw zorgverlener wordt. Bij zorg in natura bepaalt de zorgaanbieder hoe u de zorg krijgt en waar u recht op heeft. U hoeft daar zelf niets voor te doen.

Zorg in natura

Bij zorg in natura contracteert de gemeente, het zorgkantoor of de zorgverzekeraar de zorgaanbieders en ondersteuning. Ook regelt de gemeente of het zorgkantoor de administratie daaromheen. U kunt met de zorgaanbieder afspraken maken over de manier waarop u zorg en ondersteuning krijgt.

Combinatie van pgb en zorg in natura

Een mix van zorg in natura en een pgb is soms ook mogelijk. Dit kan bijvoorbeeld als u een pgb heeft en verschillende soorten zorg nodig heeft.

Pgb omzetten naar zorg in natura of andersom

U kunt een pgb voor Wlz-zorg omzetten naar zorg in natura. In sommige gevallen kunt u zorg in natura ook omzetten naar een pgb. Hiervoor stuurt u een wijzigingsverzoek naar uw zorgkantoor.

Ook een pgb voor Zvw-zorg kan op uw verzoek worden omgezet naar zorg in natura. Zorg in natura omzetten naar een pgb kan als u aan de voorwaarden voor een pgb voldoet. U kunt hierover contact opnemen met uw zorgverzekeraar.

Waar vraag ik een persoonsgebonden budget (pgb) aan?

Waar u een persoonsgebonden budget (pgb) aanvraagt, hangt af van de zorg die u nodig heeft.

1. Zware, langdurige zorg: pgb uit Wet langdurige zorg (Wlz)

Heeft u langdurige intensieve zorg nodig? Dan kunt u, of uw huisarts, een Wlz-indicatie aanvragenbij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Besluit het CIZ dat u recht heeft op zorg? Dan kunt u de zorg op verschillende manieren krijgen: in een zorginstelling of thuis. Zorg thuis kan alleen als dit verantwoord is. En als de kosten daarvan niet hoger zijn dan de kosten van opname in een instelling.

Zorg thuis kunt u ontvangen met een persoonsgebonden budget. Met zo'n pgb kunt u zelf uw zorgverleners kiezen en uw zorg inkopen. U vraagt een pgb aan bij het zorgkantoor in uw regio. Dit doet u door een aanvraagformulier op te sturen met een budgetplan. In het budgetplan beschrijft u hoe u uw budget gaat besteden. Daarna nodigt het zorgkantoor u uit voor een zogeheten ´bewust-keuze-gesprek´. In dit gesprek bespreekt u of het pgb een goede oplossing voor u is.

U kunt zorg thuis ontvangen via een pgb, maar ook via zorg in natura (het zorgkantoor regelt dan de zorg). Of een combinatie daarvan. Wilt u hier meer over weten? Lees dan onze veel gestelde vraag over het verschil tussen een pgb en zorg in natura.

De belangrijkste voorwaarden voor een pgb zijn:

  • U vult het aanvraagformulier in en beschrijft in een budgetplan welke zorg u inkoopt en bij welke zorgverlener(s).
  • U sluit met elke zorgverlener een contract af en voegt daar telkens een zorgbeschrijving bij. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) betaalt de zorgverlener.
  • U mag een vertegenwoordiger aanwijzen die het pgb voor u beheert. Dit is voor sommige zorgprofielen verplicht. Deze vertegenwoordiger, heet ook wel ‘gewaarborgde hulp’. Het kan uw wettelijk vertegenwoordiger zijn, maar ook iemand anders.
  • U mag geen behandeling betalen uit het pgb.

Adressen van zorgkantoren vindt u op de website van Zorgverzekeraars Nederland.

2. Verpleging en verzorging thuis: pgb uit de Zorgverzekeringswet (Zvw)

Verpleging en verzorging thuis vallen onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze zorg wordt vergoed uit het basispakket. U kunt kiezen voor zorg in natura of onder voorwaarden voor een pgb. U vraagt de pgb aan bij uw zorgverzekeraar. 

De belangrijkste voorwaarden zijn:

  • U beschrijft in een budgetplan welke zorg u met uw pgb inkoopt.
  • U geeft duidelijk aan waarom u een pgb wilt. De verzekeraar kijkt of u aan de gestelde voorwaarden voldoet.
  • De verzekeraar beoordeelt of u in staat bent een pgb te beheren en kwalitatief goede zorg in te kopen.

De regels voor het pgb in de Zorgverzekeringswet kunnen verschillen per zorgverzekeraar. U vindt de regels in de polisvoorwaarden.

3. Ondersteuning aan huis: pgb uit Wmo

Bij ondersteuning aan huis vanuit de Wmo (officieel Wmo 2015) kunt u kiezen uit hulp in natura of een pgb. U vraagt het pgb aan bij de gemeente. De SVB betaalt u uit.

De belangrijkste voorwaarden zijn:

  • U moet duidelijk aangeven waarom u een pgb wilt. De gemeente kijkt of een pgb bij u past.
  • De gemeente beoordeelt de kwaliteit van de diensten en hulpmiddelen die u inkoopt.
  • Sommige pgb-houders gebruiken het pgb om ondersteuning door het sociale netwerk te betalen. Dat is de hulp die u krijgt van familie, vrienden of buren. Het kan zijn dat uw gemeente daar regels voor maakt.

Cliëntondersteuning

Het kan verstandig zijn om hulp te vragen van een cliëntondersteuner die met u bekijkt of het pgb goed bij u past. Cliëntondersteuning kunt u aanvragen bij de gemeente en is gratis.

Bel voor informatie rijksoverheid  1400